....................................... ......................., dn............. 2014 r.
.......................................
......................................
imię, nazwisko i adres konsumenta
.............................................
.............................................
nazwa i adres przedsiębiorstwa
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
zawartej na odległość
Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów
oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271)
odstępuję od umowy...........................................................................................................................................................................
nr. ....................................zawartej dnia........................................................ w................................................................................................
Proszę o zwrot kwoty..................................zł (słownie: ...........................................................................................................................)
lub na konto nr...................................................................................................................................................................................................
Zwracam, towar …………………..........................................................................................................................................................................
otrzymany dnia ...................................................................................................................................................................................................
...............................
podpis konsumenta